16-09-2019

Grapadora «inteligente»: qué es y por qué lo es

 

Entre las noticias médicas de los últimos días me llamó la atención el titular «La primera grapadora inteligente del mundo ya es una realidad». Se refería a la presentación en España de Sinia®, una grapadora quirúrgica laparoscópica definida por su fabricante, Covidien-Medtronic, como “The world’s first smart stapler”.

¿Y en qué radica su inteligencia? Para contestar esta pregunta primero voy a describir las características básicas de una grapadora quirúrgica laparoscópica (laparoscopic surgical stapler).

Grapadoras quirúrgicas

Una grapadora quirúrgica (surgical stapler) es un instrumento diseñado para realizar suturas mecánicas (mechanical sutures) en sustitución de las suturas manuales (hand sutures, manual sutures) de un cirujano. En el caso de la cirugía digestiva –por ejemplo en las resecciones de estómago o intestino (stomach or bowel resections)– la morbilidad (morbidity) y mortalidad (mortality) están significativamente relacionadas con las dehiscencias anastomóticas (anastomotic dehiscences), es decir, con la separación de los bordes de la sutura del órgano, que pueden causar fístulas (fistulas), fugas (leaks), abscesos localizados (local abscesses), peritonitis generalizadas (generalized peritonitis) y, finalmente, septicemia grave (severe sepsis). Entre los muchos factores que influyen en la calidad de las anastomosis, la naturaleza del material de sutura (suture material), la técnica de la sutura (suturing technique) – continua (continuous or uninterrupted suture, running or continuous stitch) o de puntos separados (simple or interrupted stitches, interrupted suture), inversante (inverting suture) o eversante (everting suture)–, la cantidad de planos suturados (suture layers) y la tensión de ajuste de los nudos (adjustment of knot tension), así como la habilidad del cirujano (surgeon’s skillness),  son los propiamente relacionados con el acto quirúrgico.

Las suturas mecánicas obtenidas mediante grapadoras con grapas metálicas o sintéticas son más uniformes, presentan la misma calidad en cada intervención y pueden realizarse en zonas cuyo abordaje es dificultoso para la cirugía abierta. Aunque es el cirujano quien maneja la grapadora quirúrgica, la calidad del resultado ya no depende de su habilidad para realizar los puntos de sutura manuales.

Las grapadoras quirúrgicas sellan herméticamente el órgano o estructura suturada con una o varias filas o hileras de grapas y algunos modelos pueden realizar al mismo tiempo la transección tisular del órgano y su sutura, lo que reduce el tiempo quirúrgico y evita la exposición de la luz visceral (organ lumen), eliminando la posibilidad de contaminación de la cavidad abdominal (abdominal cavity) por la salida de contenido gastrointestinal (voiding of the gastrointestinal contents).

Los diferentes tejidos tienen diferentes propiedades y por ello requieren diferentes grapadoras, grapas y cartuchos de grapas (cartridges) que se adapten al tipo de procedimiento quirúrgico a realizar y a las características de los tejidos.

Según la forma del grapado y su capacidad para seccionar los tejidos, las grapadoras pueden ser lineales sin corte (non-cutting linear staplers), lineales con corte lineal (cutting linear staplers), curvas con corte curvo (cutting curved staplers) y circulares (circular staplers). A su vez, pueden ser desechables (disposable) o reutilizables (reusable). Las grapas pueden ser de titanio (titanium), que causa menos reacción inmunitaria (immune reaction), acero inoxidable (stainless steel) o materiales sintéticos absorbibles (synthetic absorbable materials).

Cada tipo de grapadora tiene su propio juego de cartuchos de grapas, donde la altura de la grapa (open staple height) varía. El factor más importante en las grapas es la altura de la grapa cerrada (closed staple height), porque debe ser capaz de contener el tejido relevante cuando está cerrada. El cirujano debe seleccionar la altura de la grapa abierta para cada tejido. Por ejemplo, grapas pequeñas para el mesenterio (2,0 mm) y grapas más grandes para los vasos (2,5 mm) y los tejidos gastrointestinales (3,5 mm).

En la cirugía laparoscópica, las suturas mecánicas se realizan con grapadoras quirúrgicas laparoscópicas que han de introducirse a través de trócares (trocars) situados en incisiones (incisions) realizadas en la pared abdominal (abdominal wall) y que llegan hasta la cavidad abdominal. Para poder acceder al sitio objetivo es crucial que se pueda rotar y articular (rotate and articulate) su eje (shaft). También es importante que sus mandíbulas (jaws) se posicionen correctamente en el tejido (tissue) y que completen la línea de grapado (stapling line) y corte en un mismo y único paso para evitar tener que realizar movimientos adicionales.

Tras esta descripción básica de las suturas mecánicas, grapadoras quirúrgicas y grapadoras quirúrgicas laparoscópicas, se va a entender por qué la grapadora Signia® de Covidien-Medtronic se promociona como «inteligente».

La «inteligencia de la grapadora inteligente»

La «inteligencia de la grapadora inteligente» radica en que es capaz de determinar por sí misma cuál debe ser la altura de las grapas, la velocidad de disparo y la presión para el cierre de las mismas en función del tejido a grapar. Todo ello lo consigue gracias al microprocesador y el software contenidos en su mango (handle), que procesan información sobre los tejidos recogida por la grapadora. Si el cirujano selecciona una carga de grapas diferente a la recomendada, la grapadora inteligente se lo indicará y detendrá el proceso de grapado. La línea de grapado obtenida es estable y uniforme, incluso si el grosor del tejido varía, y permite una mayor perfusión sanguínea entre las grapas.

Aparte de su «inteligencia», esta grapadora proporciona mayor precisión y maniobrabilidad que las grapadoras laparoscópicas manuales porque su mango ofrece articulación (articulation) y rotación (rotation) del eje, sujeción de tejidos (tissue clamping) y disparo de grapas (staple firing) totalmente motorizados (fully powered) con la energía de una batería (battery).

El mango, que es reutilizable, tiene además una pantalla LED (LED screen) en la que se muestran los datos procesados en tiempo real (real-time feedback).

Esta grapadora presenta otra ventaja adicional, y es que se puede manejar con una sola mano (single–handed stapling system) durante todo el procedimiento, permitiendo así al cirujano utilizar libremente la otra mano.

Debido a las características descritas de esta grapadora quirúrgica laparoscópica, el fabricante la considera muy recomendable para ser utilizada en la cirugía gastrointestinal y colorrectal, y particularmente en la cirugía bariátrica.

 

Qué es la cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica (bariatric surgery), o cirugía de la obesidad mórbida (morbid obesity surgery), es un procedimiento quirúrgico que resulta ser el tratamiento más eficaz para lograr una reducción de peso significativa y mantenida en pacientes con obesidad mórbida –también denominada obesidad grave (severe obesity) u obesidad de clase III (class III obesity).

Se considera que un individuo es obeso mórbido (morbid obese) si su peso excede más de 45 kilos por encima de su peso corporal ideal, o tiene un índice de masa corporal (IMC) (body mass index, BMI) de 40 o superior, o un IMC igual o mayor de 35 en presencia de enfermedades relacionadas con la obesidad, como diabetes mellitus de tipo 2 (type II diabetes mellitus, DM2), síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (obstructive sleep apnea (OSA) syndrome), hipertensión arterial (HTA) (arterial hypertension), cardiopatía (heart disease), dislipemia (dyslipidemia) y trastornos osteomusculares (osteomuscular disorders).

La cirugía bariátrica logra una reducción ponderal superior al 70% del exceso de peso y una remisión de las enfermedades asociadas (del 83% en el caso de la DM2, el 79% en el caso de la hipertensión arterial y el 66% en el caso de la apnea). Además, mejora la imagen corporal y el estado físico del sujeto obeso, y con ello el estado de ánimo, la autoestima, el nivel de actividad y la capacidad para trabajar e interaccionar con otras personas.

El tratamiento de la obesidad y de las enfermedades asociadas supone un gran consumo de recursos asistenciales y una gran carga económica al sistema sanitario. Los logros de la cirugía bariátrica, en cuanto a la reducción de peso y la desaparición o reducción de la gravedad de las enfermedades asociadas, permiten un ahorro de costes a medio-largo plazo, por lo que es una alternativa coste-efectiva en comparación con el tratamiento convencional no quirúrgico.

Tipos de cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica consiste en la reducción de la capacidad gástrica para restringir la cantidad de alimentos que puede contener el estómago (cirugía restrictiva, restrictive surgery) con el fin de que el paciente obeso se sienta saciado tras una breve ingesta. Se consigue mediante la colocación de una banda ajustable (adjustable band) o de un anillo hinchable (inflatable ring), habitualmente por laparoscopia (laparoscopy), o mediante la resección quirúrgica de una parte del estómago (gastrectomía en manga o tubular, sleeve gastrectomy) por laparoscopia o por laparotomía (laparotomy). Si es necesario conseguir una mayor reducción ponderal se realiza una técnica quirúrgica mixta, restrictiva-malabsortiva (restrictive-malabsorptive surgery), en la que el reservorio gástrico (gastric pouch) resultante de una gastrectomía se anastomosa a un asa del intestino delgado (small bowel) para que se produzca una mala absorción de nutrientes.

Generalmente se utiliza la laparoscopia por ser una técnica menos invasiva, más corta, con menos complicaciones posquirúrgicas y menor tiempo de recuperación. En este procedimiento, se realizan varias incisiones en el abdomen, de 1 a 2,5 cm de longitud, por donde se introducen, a través de trócares (trocars), un tubo flexible dotado de una cámara de vídeo (laparoscopio, laparoscope) que permite ver la cavidad abdominopélvica (abdominopelvian cavity) y otros cuatro o seis instrumentos quirúrgicos laparoscópicos cuyas terminaciones reproducen las de los instrumentos utilizados en cirugía abierta (bisturí (knife), separadores (retractors), tijeras (scissors), pinzas (forceps), pinzas de agarre (graspers), portaagujas (needleholder), aplicador de clips (clip applier), aspirador-irrigador (suction irrigation system), ganchos (hooks), cánulas (cannulas), empujador de nudos (knot pushers), etc.). Además, el sistema cuenta con un equipo de vídeo (video equipment) y otro de insuflación de CO₂ (CO₂ insufflator).

El cirujano ve las estructuras intraabdominales en un monitor (monitor) donde se emiten las imágenes transmitidas por el laparoscopio y él y sus ayudantes realizan la intervención manipulando desde el exterior del paciente los instrumentos introducidos por las incisiones, que actúan como extensiones de sus manos.

 

 

Si no es posible la técnica laparoscópica, se realiza una laparotomía (laparotomy) o cirugía abierta (open surgery), en la que a través de una incisión abdominal de unos 30 cm se accede directamente el estómago y el intestino, que son visibles a simple vista una vez separadas las distintas estructuras.

 

 

Los procedimientos bariátricos que se realizan con más frecuencia son el bypass o anastomosis en Y de Roux (Roux-en-Y gastric bypass surgery), la gastrectomía en manga (sleeve gastrectomy) y el cerclaje gástrico con banda ajustable (adjustable gastric banding).

 

GLOSARIO INGLÉS-ESPAÑOL DE OBESIDAD Y CIRUGÍA BARIÁTRICA

 

ABREVIATURAS INGLÉS-ESPAÑOL DE OBESIDAD Y CIRUGÍA BARIÁTRICA

 

Referencias

1. AIS (Advances in surgery channel. Open classroom). Laparoscopic surgical staplers: Theoretical approach, uses, technical and professional comparison.
2. Artusi G., Tripoloni D y Galindo F. Suturas mecánicas en cirugía digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-108, pág. 1-11.
3. ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery). Bariatric Surgery Procedures.
4. Brasesco O. y Corengia A. Cirugía bariátrica: técnicas quirúrgicas. Cirugía bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-272, pág. 1-20.
5. La primera grapadora quirúrgica inteligente del mundo ya es una realidad. Sanidad. 6 septiembre 2019
6. Signia™ Stapling System.